Hur mycket är för mycket? Om pan scan.

Jag har de senaste veckorna haft två patienter som fått mig att fundera kring trauma-DT och “pan scan” (“helkroppsscanning”). Frånsett att den ena patienten kom gående till akuten, och den andre rullades in immobiliserad på spineboard, var fallen nästan helt identiska. Jag ger därför personerna en gemensam identitet, “patienten”.

Patienten var en vältränad, helt frisk man i 20-30-årsåldern. Han hade med sin tävlingscykel kört omkull i 50-60 km/h, flugit några meter genom luften och landat i en buske. Hjälmen var oskadd, han hade inte förlorat medvetandet och mindes allt klart och tydligt. Han hade stått och gått efter olyckan. På akutrummet cirka 45 minuter efter vurpan var han lugn och helt adekvat och kunde redan skoja lite om det inträffade. Alla vitalparametrar var helt normala. Noggrann inspektion och palpation av allt mellan hjässan och tåspetsarna var normal förutom ömhet kring en armbåge och skrubbsår på underbenen. Lungorna auskulterades helt ua.

Sammanfattningsvis förelåg alltså oroande traumamekanism men patienten var fullständigt opåverkad och det fanns inga kliniska hållpunkter för allvarliga skador. Jag tyckte mig nu stå inför ett dilemma. Skulle jag våga låta mitt kliniska omdöme trumfa den oroväckande traumamekanismen och avstå från pan scan, d v s  trauma-DT huvud-bäcken? Vad är mest sannolikt i detta scenario: att trauma-DT på lång sikt skadar patienten genom att ge honom en strålningsinducerad tumör, eller på kort sikt hjälper honom genom att identifiera en skada som kräver aktiv åtgärd?

Kan man vara allvarligt skadad om man förmår samtala lugnt och emellanåt med en adekvat, humoristisk ton? Skulle vilja se en studie med LR- för detta!

Jag har i efterhand funderat lite på dessa frågor och försökt ta reda på hur expertisen skulle ha handlagt dessa patienter: jag har inte blivit så mycket klokare. Som med det mesta finns det olika läger och tolkningar av samma data. Ett läger (oftare kirurger) menar att vi bör vara liberala med DT och pan scans, medan ett annat (oftare akutläkare) förordar en mer restriktiv hållning (“selective scanning”). Jag gissar att detta, som så mycket annat där det finns olika åsikter om handläggning mellan generalister och andra läkare, beror på att våra erfarenheter baseras på olika patientpopulationer.

Vi har i vården en incitamentsstruktur som premierar kortsiktighet. Vi har också en kultur där vi utgår från att misstag måste ha begåtts då något inte går som förväntat, trots att allt kliniskt beslutsfattande handlar om sannolikheter. Om jag beslutade mig för att bestråla dessa patienter hade ingen ifrågasatt mitt beslut. Kirurgjouren, som skulle bli medicinskt ansvarig för patienten under den inneliggande observationstiden, hade känt sig mycket lugnare, särskilt som den själv inte hade undersökt patienten och bara hade mina ord på att status och allmäntillståndet var helt utan anmärkning. Sköterskorna på avdelningen hade känt sig tryggare. Jag hade sluppit att noggrant motivera mitt beslut för att undvika misstankar om nonchalans. Och om patienten 20 år senare fick leukemi på grund av strålningen hade det aldrig gått att leda i bevis att DT:n var orsaken. Den hade varit bortglömd sedan länge.

Nu lite om vad jag funnit på nätet i detta ämne. Jag använde googlefoam.com och sökte på “pan scan”.

Detta är en tysk studie publicerad 2012. Jag har bara läst abstractet. Studien undersöker sensitiviteten och specificiteten hos pan scan. Patienter med trauma och en eller flera “röda flaggor” (bland annat “high risk mechanism”) inkluderades. Sensitiviteten för att upptäcka skador i de olika organsystemen var kring 85%. Specificiteten var hög, > 97,5%. Av 70 missade skador behövde nästan hälften kirurgisk åtgärd eller “critical intervention”. Studien besvarar inte mina funderingar ovan, men ger ändå viktig information. Vi ska inte lita blint på ett negativt DT-resultat, enligt denna studie missas nästan 1/7 skador och ett inte ringa antal är av digniteten att de kräver aktiv åtgärd. Studien diskuteras också här.

Här är en mycket intressant, prospektiv observationsstudie från 2011 där en akutläkare och en traumakirurg bedömde, på samma traumapatienter (701 till antalet), vilka DT-undersökningar de ansåg nödvändiga. Man undersökte hur många skador som hade missats med respektive läkares strategi. Pan scans genomfördes på 600 patienter och selektiv DT på de resterande 101. Akutläkaren bedömde att 35% av alla undersökningar (56% av pan scans) var onödiga, traumakirurgen 7%. Totalt beställdes 900 DT-undersökningar som bedömdes vara onödiga av en (eller båda!) läkarna. 794 av dessa bedömdes av akutläkaren vara onödiga. 3 av de 900 DT-undersökningarna visade skador som krävde “critical intervention” (men hur “kritiska” dessa interventioner var och huruvida skadorna inte hade upptäckts även utan initial DT kan diskuteras). Studien avslutas med en diskussion mellan akutläkaren och kirurgen där båda försvarar sina strategier utan att man uppnår konsensus. Studien diskuteras också här och här.

Denna studie från 2012 undersökte hur strålningsexposition och antal missade skador påverkades av införande av ett protkoll för pan scan vid trauma på en akutmottagning i Australien. Efter införandet ökade risken för patienterna att utsättas för > 20 mSv  från 12 till 20%. 20 mSv motsvarar ungefär 5-8 års naturlig bakgrundsstrålning på jorden och har angetts som gränsen där risken för strålningsutlöst cancer övergår från låg (<1/1000) till måttlig (>1/1000). 6 (“relatively minor”) skador missades innan införandet av pan scan, och 4 efter. Skillnaden var inte signifikant. Enligt diskussionen här resulterade införandet i att patienterna löpte 26 gånger större risk att skadas på lång sikt än att hjälpas på kort.

Något annat intressant jag hittat: the SCRAP rule. Detta är ett nytt beslutsstöd som (kanske i framtiden) kan hjälpa oss identifiera vilka patienter med “blunt” trauma mot thorax som ej behöver genomgå DT thorax. Kriterierna formulerades efter en retrospektiv journalgenomgång och publicerades i CJEM 2012. Sensitiviteten var 100% och specificiteten 46,9%. Beslutsstödet bör verifieras i större, prospektiva multicenterstudier innan det börjar användas kliniskt. Ett av kriterierna är att slätröntgen av thorax är utan anmärkning, varför de idag inte går att använda på min akutmottagning (vi har inte slätröntgen i akutrummet). I övrigt hade mina patienter klarat kriterierna galant.

Vad lär man sig av detta? Förvirring på en högre nivå, kanske. Det verkar inte föreligga konsensus om vilken av strategierna pan scanning eller selective scanning som bäst hjälper våra patienter, och jag är varken tillräckligt erfaren eller påläst för att ha en klar åsikt i frågan. Det finns självklart betydligt mer att läsa om ämnet än det jag länkat ovan. Eftersom jag gjort mina sökningar på googlefoam, där framför allt sådant som skrivs av akutläkare indexeras, och akutläkare nog tenderar att luta åt selective scanning, är det möjligt att mina länkade diskussioner ovan favoriserar den sidans argument.

Men jag har två generella åsikter som påverkar min syn på ämnet. För det första måste vi vara medvetna om att vi arbetar i ett system som premierar kortsiktighet och där den handläggning som sannolikt är bäst för patienten på lång sikt ofta är besvärlig för den enskilda läkaren på kort. Om du ofta tar hand om trauma, och vill vara säker på att aldrig kunna lastas för att “ha missat något”, ska du vara mycket liberal med röntgenresurserna. Ingen kommer skälla på dig om 10 år för de maligniteter din defensiva strategi orsakat. Vi bör vara medvetna om hur detta påverkar vårt beslutsfattande. För det andra är jag oroad över en trend där vi i allt högre grad misstror observation och det kliniska omdömet. Patienter och läkare har inte sällan en övertro på “objektiva” metoder såsom röntgen och labtester. Förutom att dessa ofta har sämre testkaraktäristika än vad vi tror kan de potentiellt skada patienterna (strålning och vidare utredningar av svårbedömda labsvar). Dessutom kostar de pengar som ibland kan göra bättre nytta någon annan stans.

Så, hur gjorde jag med mina patienter? Jag tog till ett kognitivt knep som ofta kan vara till hjälp: jag frågade mig själv hur jag hade velat bli omhändertagen om jag vore patienten. Sedan diskuterade jag mitt beslut med en klok kollega. Patienterna hölls under tät uppsikt några timmar på akuten, och lades sedan in på avdelning för fortsatt observation. De skrevs ut tidigt nästa dag.